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  • Sind Sie bereits an Brustkrebs erkrankt?
    Ja
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    Ist die Erkrankung neu aufgetreten?
    Ja
    Nein
    Ist der Brustkrebs lokal weit fortgeschritten oder hat bereits gestreut (metastasiert)?
    Ja
    Nein
  • Persönliche Daten
  • Wie alt sind Sie?
    Jahre
  • Sie Sind?
    Weiblich
    Männlich
  • Wo befinden sich die Metastasen?
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    Wo befinden sich die Metastasen? Wohin hat der Tumor gestreut?
    Knochen
    Ja
    Nein
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    Lunge
    Ja
    Nein
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    Lymphknoten
    Ja
    Nein
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    Gehirn/Zentralnervensystem
    Ja
    Nein
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    Leber
    Ja
    Nein
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    Nieren
    Ja
    Nein
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Welche Art von Brustkrebs haben Sie?
    Invasiver Brustkrebs
    DCIS Brustkrebs oder Vorstufe von Brustkrebs
  • TNM-Status
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    Mehr Infos
    Der TNM-Status bezieht sich auf die Größe und die Ausdehnung des Tumors wobei "T" die Größe des Tumors selber, "N" die Anzahl der befallenen Lymphknoten und "M" die mögliche Streuung des Tumors beschreibt.
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Grading des Tumorgewebes
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    Mehr Infos
    Das Grading gibt Aufschluß über das biologische Verhalten des Tumors.
    G1
    G2
    G3
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Rezeptorstatus
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    Rezeptorstatus
    Wenn möglich, geben Sie den Rezeptorstatus des Tumors an (möglicherweise kann Ihnen ihr Arzt oder ein Arztbrief dabei helfen). Rezeptoren sind Schalter auf der Oberfläche von Tumorzellen. Ihr Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein nimmt Einfluss darauf, welche Behandlung gewählt wird bzw. Überhaupt wirksam ist.
    Östrogenrezeptor (ER+)
    Positiv  
    Negativ  
    Nicht getestet
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Progesteronrezeptor (PgR+)
    Positiv  
    Negativ  
    Nicht getestet
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Her2/neu
    Positiv  
    Negativ  
    Nicht getestet
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Sind bei Ihnen zirkulierende Tumorzellen (CTC) festgestellt worden?
    Ja
    Nein
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Sind Sie auf eine Mutation der BRCA – Gene getestet worden?
    Positiv für eine BRCA Mutation  
    Negativ für eine BRCA Mutation  
    Nicht getestet
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Ist Ihr Tumor einseitig oder beidseitig?
    Einseitig(unilateral)
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    Mehr Infos
    Der Tumor ist nur in einer Brust (unilateral)
    Beidseitig(bilateral)
    Schließen
    Mehr Infos
    Der Tumor befindet sich in beiden Brüsten (bilateral)
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Welche Therapie(n) haben Sie bereits erhalten?
    Wurden Sie bereits operiert?
    Ja  
    Welche Maßnahmen wurden bei Ihnen durchgeführt?
    Brusterhaltende Operation
    Rechts
    Links
    Rechts und Links
    Ablatio
    Rechts
    Links
    Rechts und Links
    Wächterlymphknoten (Sentinellymphonodektomie)
    Rechts
    Links
    Rechts und Links
    Axilläre Lymphonodektomie
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Radiotherapie
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    Mehr Infos
    Radiotherapie (Radiotherapie ist die Bestrahlung des Tumors)
    Ja  
    Wann ist die Bestrahlung durchgeführt worden?
    Intraoperativ (während der Operation)  
    Nach der Operation  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Hatten Sie Nebenwirkungen die Sie zwangen die Therapie abzubrechen?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Chemotherapie
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    Mehr Infos
    Chemotherapie (Chemotherapien bestehen zumeist aus einer Kombination verschiedener Medikamente. Gängige Chemotherapien sind z.B: FEC, FAC, TAC, EC-P, FEC-Doc)
    Ja  
    Welche Therapien oder Medikamente haben Sie erhalten? Bitte geben Sie alle an die Sie erhalten haben.
    Weiß nicht/ nicht sicher
    FEC (Fluouracil, Epirubicin, Cyclophosphamide)
    FAC (Fluouracil, Doxorubicin, Cyclophosphamide)
    TAC (Docetaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamide)
    CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluouracil)
    EC (Epirubicin, Cyclophosphamide)
    EC-P (Epirubicin, Cyclophosphamide, Paclitaxel)
    Welche einzelnen Medikamente haben Sie erhalten? Bitte geben Sie alle an die Sie erhalten haben.
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Abraxane® (Paclitaxel)
    Adriamycin® (Doxorubicin)
    Taxotere® (Docetaxel)
    Cytoxan® (Cyclophosphamide)
    Ellence® (Epirubicin)
    Gemzar® (Gemcitabine)
    Camtosar® (Irinothecan)
    Carboplatin
    Cisplatin
    Xeloda® (Capecitabine)
    Benda®, Neofluor® (5-Fluouracil)
    Andere
    Hatten Sie Nebenwirkungen die Sie zwangen die Therapie abzubrechen?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Haben Sie zielgerichtete Therapien erhalten?
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    Mehr Infos
    Haben Sie eine zielgerichtete Therapie (beispielsweise Antikörpertherapie) erhalten?
    Ja
    Bitte geben Sie an welche Medikamente Sie erhalten haben.
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Herceptin® (Trastuzumab)
    Avastin® (Bevacizumab)
    Tyverb® (Lapatinib)
    Andere
    Hatten Sie Nebenwirkungen die Sie zwangen die Therapie abzubrechen?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nein
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Hormontherapie
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    Mehr Infos
    Haben Sie eine Hormontherapie antihormonelle Therapie erhalten?
    Ja  
    Bitte geben Sie an welche Medikamente Sie erhalten haben.
    Tamoxifen
    Femara® (Letrozole)
    Aromasin (Exemestane)
    Arimidex® (Anastrozole)
    Zoladex® (Goserelin)
    Faslodex (Fulvestrant)
    Evista (Raloxifene)
    Megace® (Megestrolacetate)
    Andere
    Hatten Sie Nebenwirkungen die Sie zwangen die Therapie abzubrechen?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nein  
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    Bisphosphonattherapie
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    Mehr Infos
    Haben Sie Bisphosphonathe erhalten?Z.B.: Zometa® (Zoledronat) und Aredia® (Pamidronat)
    Ja  
    Hatten Sie Nebenwirkungen die Sie zwangen die Therapie abzubrechen?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Wie würden Sie Ihren körperlichen Allgemeinzustand beschreiben?
    Voll einsatzfähig - Ich bin voll einsatzfähig und kann alles oder fast alles machen, was ich vor meiner Brustkrebserkrankung gemacht habe.
    Begrenzt einsatzfähig - Ich kann keinen sehr anstrengenden Beschäftigungen nachgehen, aber ich kann leichte Tätigkeiten ausüben und bin mobil.
    Benötige zeitweise Hilfe - Wenn ich wach bin, bin ich mehr als die Hälfte der Zeit aktiv. Ich kann umherlaufen und mich selbst versorgen, benötige jedoch gelegentlich Hilfe von anderen.
    Benötige häufige Hilfe - Ich verbringe mehr als die Hälfte der Zeit, in der ich wach bin, sitzend oder liegend und ich benötige Hilfe im Alltag.
    Pflegebedürftig - Ich verbringe den ganzen Tag im Sitzen oder Liegen und kann mich nicht selbst versorgen.
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  • Haben Sie noch andere Erkrankungen?
    Herzerkrankungen?
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    Mehr Infos
    Herzerkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Erkrankung der Herzkranzgefäße (KHK), Angina pectoris, Herzinfarkt)?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Zuckerkrankheit
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    Mehr Infos
    Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Lebererkrankungen?
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    Mehr Infos
    Lebererkrankungen (z.B. Hepatitis B/C)?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Erkrankungen die sich auf die Atemfunktion auswirken?
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    Mehr Infos
    Erkrankungen, die sich auf die Atemfunktion auswirken (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Lungenfibrose)?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Nierenerkrankungen?
    Schließen
    Mehr Infos
    Nierenerkrankungen (z.B. chronische Niereninsuffizienz)?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Erkrankungen die sich auf die Blutbildung auswirken?
    Schließen
    Mehr Infos
    Erkrankungen, die sich auf die Blutbildung auswirken?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Autoimmunerkrankungen
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    Mehr Infos
    Autoimmunerkrankungen (z.B Morbus Crohn, Multiple Sklerose, Rheumatoide Arthritis)?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Erkrankungen des Verdauungtrakts
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    Haben Sie noch eine weitere primäre Tumorerkrankung?
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    Eine weitere Krebserkrankung außer Brustkrebs
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
    HIV
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    HIV/AIDS
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Was trifft eher auf Sie zu?
    Prämenopausal
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    Mehr Infos
    Ich habe monatliche Regelblutungen (prämenopausal)
    Perimenopausal
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    Mehr Infos
    Ich habe keine regelmäßige monatliche Periode und ich bekomme gelegentlich Hitzewallungen
    Postmenopausal
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    Mehr Infos
    Ich habe seit mindestens sechs Monaten keine Regelblutung mehr gehabt (postmenopausal)
    Weiß nicht/ nicht sicher
  • Sind sie derzeit schwanger oder stillend?
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    Sind Sie derzeit schwanger oder stillen Sie?
    Ja  
    Nein  
    Weiß nicht/ nicht sicher
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    Herausgeber ist die Deutsche Gesellschaft für Senologie gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, sowie dem Institut für Frauengesundheit. In Kooperation mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften AGO, SGS, ÖGS.
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